Russian Armenian Azerbaijani Chinese (Traditional) English Georgian Kazakh Kyrgyz Serbian Tajik Turkish Ukrainian Uzbek

Заявление на дистанционное обучение

Главному врачу

ГБУЗ АО «Областной наркологический диспансер»

Т.А. Улезко

от_______________________________

_________________________________

                                                                                         ФИО полностью разборчиво

Телефон__________________________

e.mail:___________________________

                                                                                             разборчиво

 

Заявление

Прошу Вас принять меня на 36 часовое обучение  в заочной форме  в соответствии с программой  подготовки медицинского персонала по вопросам проведения предрейсовых, послерейсовых и текущих медицинских осмотров водителей транспортных средств, утвержденной приказом МЗ РФ от 14 июля 2003 г. N 308 "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения" с ________________2020г.

Прилагаемые документы:

  1. Копия паспорта.
  2. Копия диплома о медицинском образовании.
  3. Копия действующего сертификата.
  4. Копия документа подтверждающего смену фамилии (при наличии).
  5. Копия ранее выданного удостоверения об обучении (при наличии)

 

 

Дата __________________                                         Подпись________________

 

 

На обработку персональных данных в порядке, установленных Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152 ФЗ согласен(а).

           Дата _____________________                     Подпись___________________

 

Чтобы скачать заявление в формате WORD нажмите на эту строку